踝隧道症候群 – 足底痛麻的最常見原因

                                                                                                                       邱銘章醫師                                                             

踝隧道症候群又稱跗骨隧道症候群，病人在腳後跟尤其是足底內側痛麻（灼熱、刺痛）經常往前麻到大腳趾，其實它就是一種脛後神經痛。它是相對於手上的腕隧道症候群，都是一種神經在手腕或腳踝的有限空間遭受陷套、擠壓。不過發生率或診斷率都遠低於正中神經的腕隧道症候群。脛後神經通常在踝隧道內分為內側和外側足底神經，另外還有一條跟骨內側神經，掌管腳跟內後側的感覺。病因可分為內源與外源型的，內源的如肌腱炎、腱鞘炎、神經周邊的纖維化、骨刺、腳踝支持帶肥厚或長腱鞘囊腫、神經瘤、靜脈曲張等等。外源型的包括外傷、鞋子不合腳、後足外翻、旋前變形、下肢水腫、關節炎、糖尿病、痛風性、手術後疤痕。其中超過四成的病人有過外傷，例如腳踝扭傷。

患者的主訴可以是直接在踝隧道處的疼痛擴散到足弓、腳底，但疼痛也可以往上延伸到小腿肚。病人感受通常是足部銳利痛、刺痛或腳底麻或者在足部背屈（踝關節向上彎曲）或外翻的時引起疼痛、刺痛或灼熱感。症狀可以侷限在腳踝內側或腳底但也有可能不適的位置模糊，造成診斷困難。不舒服的異常感覺

症狀在夜間可能變嚴重甚至干擾睡眠，走路或久站或運動後都有可能加重症狀，休息通常可以緩解。這種在休息時仍會疼痛的特色可以幫忙跟足底筋膜炎鑑別。足底筋膜炎疼痛的特色是從腳跟負重開始，尤其早晨剛下床的時候，過了5到10分鐘就會慢慢消失，然後在白天的時候再又出現，在步行推進腳跟離地時容易疼痛。理學檢查時，除了足底局部感覺下降或異常外，啼內耳氏病徵（Tinel‘s sign）即輕敲觸擊會造成沿著神經的麻電疼痛感，啼內耳氏病徵的存在對神經壓迫是具有相當高的特異性（70～90%），此外在檢查時還可以注意有沒有先天性的扁平足、外翻足、馬蹄內翻足等足部變形。另外可以做被動的踝關節背屈及外翻動作通常持續10秒鐘就足夠引發症狀。進一步的診斷，包括X光和磁振影像代表部分是用來發現其他相關病變，如X光提供骨刺、骨骼的先天性異常，磁振影像則用於納入或排除其他類似發炎、腫瘤、囊腫等等。超音波除了看附屬結構的異常，可用來查看脛後神經和其分支，另外在神經的解套療法導引注射針頭時有其重要角色和方便性。神經傳導的檢查雖然在感覺神經的傳導速度常會變慢、電位會下降，但是在診斷的敏感度上或特異性尚並未到達臨床應用的價值。

治療的成功與否，決定於病因。治療的目標在降低疼痛、發炎、組織壓力。所以包括冰敷、消炎止痛藥都會有幫忙，甚至可以用局部的麻醉藥跟消炎止痛藥來緩解。神經的刺痛藥就必須用到如鎮頑癲、利瑞卡或三環抗鬱劑。類固醇或局部麻醉藥的注射或可以消腫漲的神經解套術在手術前的不錯選擇。手術治療通常保留在保守性治療無效或有明顯壓迫性病灶的病人。在個人方面，找一雙合適的鞋子，使用足跟鞋墊來減少踝隧道內神經的張力，內側楔形鞋墊可以用來減少足部的外翻跟前旋。避免久站久走，維持適當體重，注意工作場所足部腳踝的生物力學來避免過勞。

 

麻痛性股痛

                                                                                                                        楊智超醫師

 

患者在大腿外側感覺麻或痛，此區域約一個半巴掌大，這種麻會有一點刺刺、扎扎或燒燒的感覺。有時在此區域敏感度較差，在衣服或手指的碰觸時也會引發疼痛。坐下來時症狀會輕一點。此症狀可因久站，走路或翻身而加劇。病因是因為 側股表皮神經從鼠膝韌帶與前上腸脊骨連接處附近穿出，最後支配大腿外側的皮膚。通常此神經可能其路徑上或在經過鼠膝韌帶處受到壓迫，但大部分病人無法找到特別的病因。在糖尿病、懷孕或肥胖的病人較易產生。也有一些患者與其職業有關，例如軍人、穿戴寬大的工具皮帶，靠在工具桌或體操平衡木上，或是衣服太緊及被大的呼叫器壓迫。髖關節手術及腰椎手術亦可能造成此神經的損傷。創傷、腫瘤則是其他可能的原因。大部分情況症狀可自行減緩，避免過緊的衣物或壓迫也很重要，使用治療神經病變疼痛的藥物，lidocaine 貼布也有幫助。局部類固醇注射、神經阻斷及開刀則在某些持續疼痛的病人可考慮。

 

總之會造成周邊神經病變的原因非常多，這些原因包括遺傳因素、代謝異常（如糖尿病）、免疫失調、感染、外傷、藥物及毒物等等。神經科醫師需靠病史、神經學檢查、各種生化及神經傳導或肌電圖的數據來幫病患找出原因，進而對症下藥。針對病因的治療是最根本的，否則神經就會持續性地的被破壞，甚至造成永久性的損傷。糖尿病患如果血糖控制不好，就比較容易讓神經產生病變，免疫的問題可能是體內產生了攻擊周邊神經的抗體或神經中的血管產生發炎，如果不對這些機制加以調控的話，神經就會一點一滴的被破壞。針對免疫失調則可以使用類固醇、免疫抑制劑、免疫球蛋白、血漿置換術等。

除了針對病因的治療，周邊神經病變的症狀治療也很重要。周邊神經病變帶來的疼痛稱為神經病變痛，使用一般的止痛藥效果不好，而必須使用以下幾類的藥物：

主要為抗癲癇藥物、抗心律不整劑、局部麻醉劑（lidocaine的貼布）、三環抗憂鬱劑、NMDA 及NK 接受體拮抗劑、新一代抗憂鬱劑、麻醉性止痛藥這些藥物需由醫師依據每個人病情不同給予處方，總之，如果有「麻」煩上身的話，那就趕快看神經科醫師吧。